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Capítulo 6: Choque

El shock es una afección grave que ocurre cuando no hay un suministro adecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades de los tejidos. La falta de oxígeno en los tejidos periféricos hace que los tejidos dejen de funcionar correctamente y puede conducir rápidamente a la muerte. Hay 4 tipos de shock que ocurren en los niños:

  • Choque hipovolémico: volumen de sangre o capacidad de transporte de oxígeno inadecuados
  • Choque distributivo: volumen de sangre distribuido inapropiadamente
  • Choque cardiogénico: deterioro de la contractilidad cardíaca.
  • Choque obstructivo: flujo sanguíneo obstruido
Shock hipovolémico

La causa más común de shock en los niños es la hipovolemia y se debe principalmente a la pérdida de líquidos. La hipovolemia puede identificarse por disminución de la precarga, contractilidad aumentada o normal y poscarga aumentada. Las siguientes son las causas del shock hipovolémico:

Causas del shock hipovolémico
  • Diarrea
  • vómitos
  • Disminución del consumo de líquidos
  • Diuresis osmótica
  • Fluido en el 3er espacio
  • quemaduras
  • Hemorragia
Signos de shock hipovolémico
  • taquipnea
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Pulsos periféricos débiles o ausentes
  • Pulsos centrales normales o débiles
  • Piel fría y pálida
  • Disminución del estado mental
  • oliguria
  • Llenado capilar retrasado
Manejo del Shock Hipovolémico
Hipovolemia no hemorrágica

La clave para el manejo de la hipovolemia no hemorrágica en niños es la infusión y retención de líquidos. La administración adecuada y oportuna de líquidos es crucial en el tratamiento del shock hipovolémico y puede conducir rápidamente a la recuperación. La infusión de bolos de 20 ml/kg de cristaloide isotónico será eficaz para tratar a un niño con shock hipovolémico y se pueden administrar hasta 3 bolos si el paciente no mejora.

Shock hipovolémico hemorrágico

Para el shock hemorrágico, comience con una infusión rápida de cristaloides isotónicos en bolos de 20 ml/kg y administre hasta 3 bolos para un total de 60 ml/kg. Por cada 1 mL de pérdida de sangre, es importante complementar 3 mL de cristaloides para el tratamiento inicial. Si el paciente sigue sin responder, considere la transfusión de glóbulos rojos en paquetes (PRBC) en bolos de 10 ml/kg.
No existen intervenciones farmacológicas que sean efectivas para el shock hipovolémico hemorrágico o no hemorrágico. La terapia incluye la dosificación de líquidos, la identificación de la causa de la pérdida de volumen y la corrección del desequilibrio metabólico.

Choque distributivo

El shock distributivo ocurre cuando hay una distribución inadecuada del volumen de sangre y hay una disminución de la perfusión de órganos y tejidos. El choque distributivo se puede identificar como precarga normal o disminuida, contractilidad normal o disminuida y poscarga que es variable. Hay 3 tipos de shock distributivo:

  • Shock séptico
  • Choque anafiláctico
  • Choque neurogénico

Las 2 opciones clave de tratamiento para el shock distributivo son: restauración de la estabilidad hemodinámica e identificación y control de la infección.

Shock séptico

El shock séptico provoca una disminución en la perfusión tisular y el oxígeno debido a la infección por ciertos organismos o endotoxinas. El shock séptico se puede identificar por una precarga disminuida, contractilidad normal o disminuida y una poscarga que es variable. Los siguientes son signos de shock séptico:

Signos de shock séptico
  • Fiebre
  • Hipotermia
  • Recuento de glóbulos blancos elevado o disminuido
  • petequias
  • Púrpura
  • Acidosis metabólica
  • Alcalosis respiratoria
  • leucopenia
  • leucocitosis
Manejo del Choque Séptico

La siguiente descripción muestra los métodos adecuados para tratar el shock séptico:

  • Administrar oxígeno y ventilación de apoyo.
  • Obtener acceso vascular y obtener laboratorios
  • Dentro de la primera hora administrar dosis repetidas de bolos de 20 ml/kg de líquido isotónico
  • Corregir la hipoglucemia y la hipocalcemia
  • Dar la primera dosis de antibióticos.
  • Solicite goteo de vasopresor STAT e hidrocortisona en dosis de estrés
  • Si no hay respuesta al tratamiento con fluidos iniciar tratamiento con fármacos vasoactivos
    • Para normotensos empezar con dopamina
    • Para el shock hipotensor vasodilatado (caliente), comience con norepinefrina
    • Para el shock hipotensor vasoconstrictor (frío) comience con epinefrina
  • Evaluar el Scvo2 (N = sat> 70%
    • Si Scvo2< 70% con PA normal y mala perfusión – transfundir a Hgb> 10 g/dL y piensa en dar milrinona o nitroprusiato y dobutamina
    • Si Scvo2< 70 % con PA baja y perfusión deficiente con choque frío: transfundir a Hgb> 10 g/dL y dar epinefrina o dobutamimne+norepinephrine
    • Si Scvo2> El 70 % con presión arterial baja y choque térmico administran bolos adicionales de líquidos y norepinefrina con/sin vasopresina
  • Si hay respuesta a la fluidoterapia trasladar a UCI y continuar con seguimiento

El siguiente es un algoritmo que muestra el manejo del shock séptico en pacientes pediátricos:

capítulo6-1-1

Choque anafiláctico

El shock anafiláctico produce vasodilatación y presión arterial baja con broncoconstricción que hace que el niño deje de respirar inmediatamente. La anafilaxia ocurre debido a la reacción a cierto bien, fármaco, toxina, vacuna, planta, veneno o antígeno. Los signos y síntomas de este shock incluyen:

Signos y síntomas del shock anafiláctico
  • Ansiedad
  • Agitación
  • Náusea
  • vómitos
  • Urticaria
  • Hinchazón de cara, labios y lengua.
  • Dificultad respiratoria = sibilancias o estridor
  • Hipotensión
  • Taquicardia
Manejo del shock anafiláctico

El objetivo principal en el tratamiento de la anafilaxia es abordar los problemas asociados con la broncoconstricción y la vasodilatación.

  • Administrar oxígeno y ventilación de apoyo.
  • Obtener acceso vascular y obtener laboratorios
  • Administrar una dosis de bolos de cistaloide isotónico de 20 ml/kg durante 5 a 20 minutos y repetir para restablecer la presión arterial y la perfusión tisular
  • Realizar estudios complementarios
  • Administre los siguientes medicamentos para una recuperación rápida
    • Epinefrina: Epi IM o epi por autoinyector: es posible que se necesite una segunda dosis de inyección epi después de 10 a 15 minutos a una dosis baja de < 0.05 mcg/kg/min
    • Albuterol para broncoespasmo: 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos o 2.5-5 mg/dosis cada 20 minutos para nebulizador
    • Antihistamínico-Bloqueador H1 Difenhidramina – 1 a 2 mg/kg IV/IO/IM cada 4 a 6 horas con dosis máxima de 50 mg
    • Corticosteroide: metilprednisolona: 2 mg/kg IV/IO/IM para una dosis máxima de 80 mg
  • Continúe el tratamiento y control hasta que el niño esté fuera del estado de shock.
  • Administrar oxígeno y ventilación de apoyo.
  • Obtener acceso vascular y obtener laboratorios
  • Dentro de la primera hora administrar dosis repetidas de bolos de 20 ml/kg de líquido isotónico
Choque neurogénico

La interrupción de la vía autónoma de la médula espinal debido a una lesión en la cabeza o la columna da como resultado hipotensión, bradicardia y pérdida de las señales del sistema nervioso simpático al músculo liso de las paredes de los vasos.

Manejo del Shock Neurogénico
  • Administrar oxígeno y ventilación de apoyo.
  • Obtener acceso vascular y obtener laboratorios
  • Administrar una dosis de bolos de cistaloide isotónico de 20 ml/kg durante 5 a 20 minutos y repetir para restablecer la presión arterial y la perfusión tisular
  • Realizar estudios complementarios
  • Coloque al niño con la cabeza hacia abajo para mejorar el retorno venoso.
  • Considere el uso de vasopresores como la norepinefrina o la epinefrina para la hipotensión
    • Epinefrina: 0.1 to 1 mcg/kg/min
    • o

    • Norepinefrina: .05 – .1 mcg/kg/min
  • Proporcione enfriamiento o calentamiento según sea necesario
Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se produce cuando los ventrículos del corazón no funcionan correctamente y hay una circulación inadecuada de sangre por todo el cuerpo. El shock cardiogénico se puede identificar por una precarga variable, contractilidad disminuida y una poscarga aumentada. Las causas y los signos del shock cardiogénico incluyen:

Causa del shock cardiogénico
  • Cardiopatía congénita
  • Septicemia
  • Miocardiopatía
  • Miocarditis
  • Arritmias
  • Trauma
  • Toxicidad de drogas
Signos de shock cardiogénico
  • taquipnea
  • Aumento del esfuerzo respiratorio por edema pulmonar
  • Taquicardia
  • Pulsos periféricos débiles o ausentes
  • Edema pulmonar
  • Distensión venosa yugular
  • Cianosis
  • Cambio en el estado mental
  • oliguria
  • piel pálida fría
  • Temperatura variable
Manejo del Shock Cardiogénico
  • Administrar oxígeno y ventilación de apoyo.
  • Obtener acceso vascular y obtener laboratorios
  • Administrar una dosis de 5 a 10 ml/kg en bolo de cistaloide isotónico lentamente durante 10 a 20 minutos PRN
  • Realizar estudios complementarios
  • Obtener evaluación de edema pulmonar
  • Administrar los siguientes medicamentos:
    • Catecolamina – Dobutamina – Si es necesaria
    • Catecolamina – Dopamina- Si es necesaria
    • Vasodilatador – Nitroglicerina – 0,25 a 0,5 µg/kg por minuto IV/IO y aumentar a 0,5 a 1 µg/kg por minuto cada 3 a 5 minutos PRN
    • Vasodilatador – Nitroprusiato de Sodio – 1 a 8 µg/kg por minuto IV/IO para< 40 kg niño y 0,1 a 5 µg/kg por minuto IV/IO para> niño de 40 kg
    • Estos pueden ser necesarios:
      • Milrinona: dosis de carga de 50 mcg/kg durante 1 a 60 minutos, seguida de 0.25 a 0.75 mcg/kg/min
      • Nitroglicerina – 1 a 5 mcg/kg/min
      • Nitroprusiato dosis inicial 0.3 a 1 mcg/kg/min
Choque obstructivo

El shock obstructivo se produce cuando hay obstrucción de los grandes vasos del corazón y da como resultado una disminución del gasto cardíaco. El manejo adecuado del shock obstructivo incluye la corrección del gasto cardíaco y la perfusión tisular. Hay 4 tipos de shock obstructivo:

  • Taponamiento cardíaco
  • Tensión neumotoraxica
  • Lesiones cardíacas congénitas ductal-dependientes
  • Embolia pulmonar masiva
Taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco se produce cuando hay acumulación de líquido, sangre, pus o aire en el pericardio y suele deberse a traumatismo torácico, hipotiroidismo, pericarditis, cirugía cardíaca, cáncer y rotura miocárdica. Algunos signos y síntomas de taponamiento cardíaco incluyen:

  • Ruidos cardíacos apagados o disminuidos
  • Pulsus pardoxus – disminución de la presión sistólica
  • Venas del cuello distendidas
  • Retorno venoso disminuido
  • Deterioro del llenado ventricular
  • Disminución del gasto cardíaco
Manejo del taponamiento cardíaco

La clave para el manejo del taponamiento cardíaco es la extracción de líquido del saco pericárdico (pericardiocentesis) y la administración adecuada de líquidos para una rápida mejoría del niño.

Tensión neumotoraxica

El neumotórax a tensión es la acumulación de gal o aire en la cavidad pleural y puede ser causado por un desgarro del tejido pulmonar lesionado o un traumatismo torácico. Algunos signos de neumotórax a tensión incluyen:

Signos y síntomas del neumotórax a tensión
  • Sonidos respiratorios disminuidos o disminuidos en el lado afectado
  • Venas del cuello distendidas
  • Hiperresonancia en el lado afectado
  • Desviación traqueal hacia el lado contralateral
  • Deterioro en la perfusión
  • Taquicardia a bradicardia (rápida)
  • Dolor en el pecho
  • Dificultad para respirar
  • Presión arterial baja
  • Paro cardiaco
Manejo del neumotórax a tensión

El tratamiento del neumotórax a tensión incluye la descompresión con aguja y la toracotomía para la colocación de un tubo torácico. El médico o un profesional capacitado debe insertar un catéter de aguja de calibre 18-20 en la parte superior de la tercera costilla del niño para lograr una diseminación exitosa del aire.

Lesiones Ductales Dependientes

Las lesiones cardíacas dependientes de los conductos son defectos congénitos del corazón que se observan en las primeras semanas de vida. Las lesiones ductales dependientes incluyen ductal dependiente para el flujo sanguíneo pulmonar y una para el flujo sanguíneo sistémico. Las lesiones ductales para el flujo sanguíneo pulmonar se observan sin choque pero con cianosis en el niño. La lesión obstructiva del tracto de salida del ventrículo izquierdo se observa con shock en las primeras 2 semanas de vida cuando se cierra el conducto arterioso permeable. Los signos de dependencia ductal para el flujo sanguíneo sistémico incluyen:

Signos de lesiones dependientes de los conductos
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Presión arterial diferencial preductal versus posductal
  • Cianosis diferencial preductal versus posductal
  • Ausencia de pulsos femorales
  • Disminución del estado mental
  • Insuficiencia respiratoria
  • Edema pulmonar
  • Rápido deterioro progresivo de la perfusión sistémica
Manejo de lesiones ductales dependientes

El tratamiento de las lesiones dependientes de los conductos se realiza mediante la administración de prostaglandina E1, que restaura la permeabilidad de los conductos por vasodilatación. Otras técnicas de manejo incluyen apoyo mediante oxigenación, administración de agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad, administración de líquidos para fijar el gasto cardíaco y corrección de desequilibrios metabólicos.

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